Изосорбида мононитрат

1 таблетка 40 мг содержит:

Действующее вещество: изосорбида мононитрат 60 % - 66,67 мг, разведенный в лактозе, в пересчете на изосорбида мононитрат - 40,00 мг.

Вспомогательные вещества: гипромеллоза - 72,00 мг; целлюлоза микрокристаллическая (МКЦ-102) - 63,65 мг; стеариновая кислота - 24,00 мг; повидон-К25 - 9,60 мг; магния стеарат - 2,40 мг; кремния диоксид коллоидный - 1,68 мг.

Состав оболочки: гипромеллоза - 3,30 мг; титана диоксид - 1,80 мг; макрогол-4000 - 0,90 мг.

Механизм действия

Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. На молекулярном уровне стимулирует образование оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение содержания циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) (медиатор вазодилатации).

Фармакодинамические эффекты

Оказывает сосудорасширяющее и антиангинальное действие. Снижает преднагрузку (за счет расширения периферических вен) и постнагрузку (вследствие снижения общего периферического сосудистого сопротивления). Уменьшает потребность миокарда в кислороде.

Расширяет коронарные артерии и улучшает коронарный кровоток. Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением.

Уменьшает конечный диастолический объем левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок. Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких.

Изосорбида мононитрат вызывает релаксацию мускулатуры бронхов, мочевых путей, желчного пузыря, желчных путей и пищевода, тонкой и толстой кишки, включая сфинктеры. Расширяет сосуды головного мозга, твердой мозговой оболочки, что может проявляться головной болью.

Клиническая эффективность и безопасность

Предупреждает развитие приступов стенокардии и повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с ишемической болезнью сердца. Антиангинальный эффект наступает через 15-30 минут после приема внутрь и продолжается до 8-12 ч.

К изосорбида мононитрату, как и к другим нитратам, развивается перекрестная толерантность. После отмены терапии (перерыва в лечении) чувствительность к нему быстро восстанавливается.

Отсутствуют данные о влиянии изосорбида мононитрата на смертность и частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией) и хронической сердечной недостаточностью.

Препарат Изосорбида мононитрат показан к применению у взрослых.

• Ишемическая болезнь сердца: профилактика приступов стенокардии, в т.ч. после перенесенного инфаркта миокарда;
• Хроническая сердечная недостаточность: в качестве дополнительной симптоматической терапии в сочетании с сердечными гликозидами и/или диуретиками при их недостаточной эффективности.

Беременность

Прием препарата при беременности не рекомендуется, т.к. в настоящее время недостаточно данных в отношении последствий применения изосорбида мононитрата у беременных. Применение препарата возможно только по назначению врача в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и/или ребенка.

Период грудного вскармливания

Имеются данные, что нитраты выделяются в грудное молоко и могут вызвать метгемоглобинемию у ребенка. Величина экскреции изосорбида мононитрата в грудное молоко не изучена, в связи с чем применение препарата в период грудного вскармливания противопоказано. При необходимости применения препарата грудное вскармливание следует прекратить.

Классификация частоты развития побочных эффектов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): очень часто - ≥ 1/10; часто - от ≥ 1/100 до < 1/10; нечасто - от ≥ 1/1000 до < 1/100; редко - от ≥ 1/10000 до < 1/1000; очень редко - от < 1/10000, включая отдельные сообщения.

Нарушения со стороны нервной системы

очень часто - «нитратная» головная боль;

часто - головокружение, скованность, сонливость, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения);

редко - ишемия головного мозга.

Нарушения со стороны органа зрения

часто - нечеткость зрения.

Нарушения со стороны сердца

часто - тахикардия;

нечасто - парадоксальная брадикардия, усиление приступов стенокардии.

Нарушения со стороны сосудов

часто - ортостатическая гипотензия;

нечасто - «приливы» крови к коже лица, ощущение жара, выраженное снижение артериального давления.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

нечасто - тошнота, рвота, возможно появление легкого жжения языка, сухость слизистой оболочки полости рта;

очень редко - изжога (вследствие расслабления кардиального сфинктера).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

нечасто - кожная сыпь, крапивница;

очень редко - синдром Стивенса-Джонсона;

частота неизвестна - эксфолиативный дерматит, ангионевротический отек.

Общие расстройства и нарушения в месте введения часто - астения.

При применении препарата возможно развитие толерантности (в т.ч. перекрестной к другим нитратам). Для предотвращения развития толерантности следует избегать непрерывного приема высоких доз изосорбида мононитрата.

При применении органических нитратов были отмечены случаи выраженного снижения артериального давления, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, беспокойством, бледностью кожных покровов и повышенным потоотделением. Артериальная гипотензия может сопровождаться парадоксальной брадикардией и учащением приступов стенокардии.

Длительное применение препарата может вызывать преходящую гипоксемию вследствие перераспределения кровотока в плохо вентилируемые участки легких. У пациентов с ишемической болезнью сердца это может приводить к развитию ишемии миокарда.

Режим дозирования

Режим дозирования определяется в соответствии с клиническим ответом пациента на лечение. Следует назначать наименьшую эффективную дозу изосорбида мононитрата.

Длительность лечения определяется врачом. Нельзя резко прекращать прием препарата. При необходимости отмены препарата дозу и кратность приема следует уменьшать постепенно.

Таблетки с пролонгированным высвобождением нельзя делить!

Ишемическая болезнь сердца: профилактика приступов стенокардии, в т.н. после перенесенного инфаркта миокарда

Рекомендуемая начальная доза препарата Изосорбида мононитрат - по 1 таблетке с пролонгированным высвобождением 40 мг один раз в сутки утром. В случае недостаточного эффекта доза может быть увеличена до 1 таблетки с пролонгированным высвобождением 60 мг один раз в сутки, затем до 2 таблеток с пролонгированным высвобождением 40 мг или 60 мг один раз в сутки утром.

Максимальная суточная доза - 120 мг (2 таблетки с пролонгированным высвобождением 60 мг 1 раз в сутки утром).

Пациентам, ранее не получавшим нитраты для профилактики приступов стенокардии, целесообразно начинать терапию с назначения изосорбида мононитрата в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 2 дней, затем 2 или 3 раза в сутки в течение 2-3 дней. Для обеспечения указанного режима дозирования следует назначать препараты изосорбида мононитрата других производителей в лекарственной форме «таблетки 20 мг» с разделительной риской.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

При ХСН рекомендуемая доза изосорбида мононитрата составляет 20 мг два или три раза в сутки в зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение. Оптимальную дозировку препарата предпочтительно определять посредством непрерывного мониторинга гемодинамики. Для обеспечения указанного режима дозирования рекомендуется назначать препараты других производителей в лекарственной форме «таблетки 20 мг» или «таблетки 40 мг» с разделительной риской.

Применение изосорбида мононитрата при ХСН не является обязательным, и должно рассматриваться только как дополнительная симптоматическая терапия в сочетании со стандартным лечением сердечной недостаточности (например, сердечными гликозидами и/или диуретиками) при его недостаточной эффективности.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Коррекция режима дозирования не требуется. Однако следует соблюдать осторожность при применении препарата, т.к. пожилые пациенты более восприимчивы к воздействию гипотензивных препаратов.

Пациенты с нарушением функции почек

Коррекция режима дозирования не требуется.

Пациенты с нарушением функции печени

Коррекция режима дозирования не требуется.

Дети

Безопасность и эффективность применения препарата у детей в возрасте до 18 лет не установлены. Данные отсутствуют.

Способ применения

Внутрь, целиком, не разжевывая, запивая водой, за 1 час до или через 2 часа после еды.

Противопоказанные комбинации лекарственных средств

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5)

Было показано, что ингибиторы ФДЭ-5, применяемые для лечения эректильной дисфункции (такие как силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил) потенцируют антигипертензивный эффект донаторов оксида азота (включая изосорбида мононитрат). Это может привести к угрожающей жизни артериальной гипотензии. В связи с этим одновременное применение препарата Изосорбида мононитрат и ингибиторов ФДЭ-5 противопоказано.

Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы

Одновременное применение донаторов оксида азота (включая изосорбида мононитрат) может потенцировать антигипертензивный эффект стимуляторов растворимой гуанилатциклазы (таких, как риоцигуат) с развитием тяжелой артериальной гипотензии. В связи с этим одновременное применение препарата Изосорбида мононитрат и риоцигуата противопоказано.

Прочие комбинации лекарственных средств, которые необходимо принимать во внимание

Фармакодинамические взаимодействия

При одновременном применении изосорбида мононитрата с вазодилататорами, бета- адреноблокаторами, блокаторами «медленных» кальциевых каналов, ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II, диуретиками, прокаинамидом, хинидином, антипсихотическими средствами (нейролептиками), трициклическими антидепрессантами, этанолом, алпростадилом возможно усиление антигипертензивного действия.

При одновременном применении амиодарона, пропранолола, блокаторов «медленных» кальциевых каналов (верапамил, нифедипин и др.) возможно усиление антиангинального действия изосорбида мононитрата.

При одновременном применении бета-адреномиметиков, альфа-адреноблокаторов (дигидроэрготамин и др.) возможно снижение выраженности антиангинального эффекта (тахикардия, чрезмерное снижение АД).

При одновременном применении с м-холиноблокаторами (атропин и др.) возрастает вероятность повышения внутриглазного давления.

При одновременном применении с нитратами возможно уменьшение терапевтического эффекта норэпинефрина (норадреналина).

Сапроптерин является коферментом синтетазы оксида азота. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении сапроптеринсодержащих лекарственных препаратов со всеми вазодилатирующими средствами, действие которых связано с оксидом азота (NO), в т.ч. с классическими донаторами NO (такими как нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитропруссид натрия, молсидомин).

Фармакокинетические взаимодействия

Изосорбида мононитрат повышает концентрацию дигидроэрготамина в плазме крови и может усиливать гипертензивное действие последнего.

Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства уменьшают всасывание изосорбида мононитрата в желудочно-кишечном тракте.

Барбитураты ускоряют биотрансформацию и снижают концентрацию изосорбида мононитрата в крови.

Симптомы

Выраженное снижение АД (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), рефлекторная тахикардия и головная боль. Могут появиться бледность или гиперемия кожных покровов, повышенное потоотделение, «нитевидный» пульс, постуральное головокружение, общая слабость, тошнота, рвота, диарея. В отдельных случаях отмечается повышение внутричерепного давления (потеря сознания, неврологические симптомы).

При приеме высоких доз изосорбида мононитрата (более 20 мг/кг массы тела) возможно развитие метгемоглобинемии из-за образования нитрит-ионов вследствие метаболизма изосорбида мононитрата. Симптомы метгемоглобинемии: цианоз, одышка (диспноэ) и учащенное дыхание (тахипноэ). В тяжелых случаях возможны ощущение тревоги, беспокойство, судороги, нарушения сердечного ритма, потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Лечение

Следует прекратить прием изосорбида мононитрата.

Общие мероприятия в случае развития нитратзависимой артериальной гипотензии включают перевод пациента в положение «лежа» с высоко поднятыми ногами, промывание желудка, оксигенотерапию, при необходимости - восполнение объема циркулирующей крови. Если от момента передозировки прошло не более одного часа, возможно применение активированного угля внутрь. Необходимо наблюдение за состоянием пациента в течение не менее чем 12 часов после передозировки, регулярный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений и пульса.

Пациенты с выраженной артериальной гипотензией и/или находящиеся в состоянии шока должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии / реанимации для специфического лечения. С целью повышения артериального давления и увеличения объема циркулирующей крови необходимо вводить плазмозамещающие препараты. У пациентов, не отвечающих на инфузионную терапию плазмозамещающими жидкостями, в исключительных случаях возможно применение вазопрессоров (внутривенная инфузия добутамина или допамина).

Введение эпинефрина (адреналина) и родственных соединений противопоказано!

При метгемоглобинемии: аскорбиновая кислота в дозе 1 г внутрь или внутривенно (в форме натриевой соли); оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких, гемодиализ, обменное переливание крови.

При возникновении судорог показано внутривенное введение раствора диазепама.

При возникновении остановки дыхания и сердечной деятельности необходимо немедленно начать реанимационные мероприятия.